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险被一个室早“杀死”,这个病例太狡猾

来源:网络整理 作者:蜘蛛侠 人气: 发布时间:2020-11-25
摘要:原创 何金山 医学界心血管频道 收录于话题#猝死心电图7个 猝死心电图又来赴约啦!这次的故事也很精彩…… 如果我来问:一个室早能造成多大的影响?很多人肯定会

原创 何金山 医学界心血管频道 收录于话题#猝死心电图7个
猝死心电图又来赴约啦!这次的故事也很精彩……
如果我来问:一个室早能造成多大的影响?很多人肯定会不以为然。
“基本没有什么影响,心悸一下?”
“也就这样了,室早数量很多、负荷很大,可能导致心脏扩大、心功能不全,就一个室早不足挂齿、不足为虑。”
如果我告诉你,一个室早可能要了你的性命!很多人肯定不信。
但这是真的,不信你看。
一颗石子投入湖中,会产生整个湖面的涟漪,这是优美;一只小鸟撞向飞机,会造成大量的人员伤亡,这是灾难。
以小博大,并不都是积极的,也有负面后果,有的室早,就像那撞向飞机的小鸟,看似渺小,实则危害巨大。
一位71岁的老年男性,既往因主动脉瓣狭窄行主动脉瓣生物瓣置换,因冠心病行冠脉搭桥手术,本次因反复晕厥而入院,入院后心电图提示窦律伴有左束支传导阻滞,体格检查生命体征稳定,心肺腹查体除陈旧手术瘢痕外未见明显异常,心脏超声提示射血分数(EF)值40%-45%,主动脉跨瓣压差正常。
这样一个老年人发生的晕厥,看似简单晕了就晕了,实际复杂的很,因为需要鉴别诊断的疾病太多。
患者更换的主动脉瓣有没有可能再狭窄?
既往搭桥过,有没有可能出现新发的心肌缺血?
有没有可能发生室速、室颤?
本来就有左束支传导阻滞,有没有可能右束支也断掉发生三度房室传导阻滞?
有没有肺栓塞?
有没有脑血管相关的原因?
这些“有没有”都是问号,最后都要落到有或者没有,医生面临的难度,可见一斑。

险被一个室早“杀死”,这个病例太狡猾

晕厥诊断就如侦探断案,回到案发现场至关重要,最复杂的案子如果目睹了作案过程,就像开了上帝之眼一目了然,也不再复杂。
幸运的是,老爷子给了我们这样的机会。入院后佩戴心电监护过程中,老先生再次发生了晕厥,心电图清晰记录了整个过程。原来一切的悲剧,都起源自一个“该死”的室早!

险被一个室早“杀死”,这个病例太狡猾

老先生本来存在左束支传导阻滞,但每一个P波都能下传心室,直到一个室早出现之后,房室之间的通路就像关闭了一样,从此P波不能下传至心室,1个、2个、3个、4个、5个……
不能下传的P波越多,心脏停搏的时间越长(图1),患者发生晕厥自在情理之中。如果逸搏出现及时,只是单纯的晕厥;如果没有出现逸搏,或者继发了室速和室颤,就变成了猝死。
这室早,有何魔力,能带来如此严重的后果?

险被一个室早“杀死”,这个病例太狡猾

图1:室早之后出现了连续的P波不能下传,堪称室早诱发的血案
这种突然发生的连续P波不能下传的现象叫做阵发性房室阻滞,其发生依赖于慢频率,因而叫做4位相阻滞(图2)。

险被一个室早“杀死”,这个病例太狡猾

图2:室早后的代偿间歇,造成了慢频率,诱发了房室阻滞,也叫做4位相阻滞
这个慢频率的来源,就是那个该死的室早。
我们都知道,室早之后会存在一个比较长的代偿间歇,这个代偿间歇的存在使得一些潜在的起搏点开始不再安分,比如希浦系,希浦系产生了自动除极,但是这个自动的除极成事不足、败事有余,隐匿性激动房室结,使得窦性的P波不能下传,自己又没能够产生有效的心脏搏动。
如此陷入恶性循环,越停搏、希浦系越是自动除极、P波越是不能下传。
这个室早,引发了多米诺骨牌效应,一切问题都被显现和放大,患者的悲剧也就来了。
室早,可怕吗?
但有人也会说,苍蝇不叮无缝的蛋,雪崩时没有哪片雪花是无辜的。还不是因为他自己的传导系统本身就存在病变,要不然别人的代偿间歇怎么就没那么多事。
的确,疾病发生都是在发病基础+诱因的基础上发作的,室早就是那个诱因。
当我们不能完全避免这个诱因时,只能去想应对的办法,因而这个患者最终植入了双腔起搏器,为的是下次室早来临、P波不能下传时及时起搏,避免患者发生晕厥和猝死。
现在再去看那个室早,是否有一些狡猾和狰狞的韵味呢?
参考文献:
1.Aatish Garg , Vivak Master, Kenneth A. Ellenbogen. A case of recurrent syncope. Circulation. 2020;141:1727–1728.
2.El-Sherif N, Jalife J. Paroxysmal atrioventricular block: are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Heart Rhythm. 2009;6:1514– 1521.
3.Hillyard J, Mankad P, Ellenbogen KA, Padala SK. Resolution of right bundle branch block after a premature ventricular beat: what is the mechanism?. HeartRhythm Case Rep. 2019;5:597–599.
4.Larsen TR, Padala SK, Ellenbogen KA. Resolution of bundle branch block. Circulation. 2019;139:1974–1976.
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:何金山
原标题:《险被一个室早“杀死”!这个病例太狡猾……》

责任编辑:蜘蛛侠
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