原创 何金山 医学界心血管频道 收录于话题#猝死心电图7个 幸运的是,老爷子给了我们这样的机会。入院后佩戴心电监护过程中,老先生再次发生了晕厥,心电图清晰记录了整个过程。原来一切的悲剧,都起源自一个“该死”的室早!老先生本来存在左束支传导阻滞,但每一个P波都能下传心室,直到一个室早出现之后,房室之间的通路就像关闭了一样,从此P波不能下传至心室,1个、2个、3个、4个、5个…… 不能下传的P波越多,心脏停搏的时间越长(图1),患者发生晕厥自在情理之中。如果逸搏出现及时,只是单纯的晕厥;如果没有出现逸搏,或者继发了室速和室颤,就变成了猝死。 这室早,有何魔力,能带来如此严重的后果?图1:室早之后出现了连续的P波不能下传,堪称室早诱发的血案 这种突然发生的连续P波不能下传的现象叫做阵发性房室阻滞,其发生依赖于慢频率,因而叫做4位相阻滞(图2)。图2:室早后的代偿间歇,造成了慢频率,诱发了房室阻滞,也叫做4位相阻滞 这个慢频率的来源,就是那个该死的室早。 我们都知道,室早之后会存在一个比较长的代偿间歇,这个代偿间歇的存在使得一些潜在的起搏点开始不再安分,比如希浦系,希浦系产生了自动除极,但是这个自动的除极成事不足、败事有余,隐匿性激动房室结,使得窦性的P波不能下传,自己又没能够产生有效的心脏搏动。 如此陷入恶性循环,越停搏、希浦系越是自动除极、P波越是不能下传。 这个室早,引发了多米诺骨牌效应,一切问题都被显现和放大,患者的悲剧也就来了。 室早,可怕吗? 但有人也会说,苍蝇不叮无缝的蛋,雪崩时没有哪片雪花是无辜的。还不是因为他自己的传导系统本身就存在病变,要不然别人的代偿间歇怎么就没那么多事。 的确,疾病发生都是在发病基础+诱因的基础上发作的,室早就是那个诱因。 当我们不能完全避免这个诱因时,只能去想应对的办法,因而这个患者最终植入了双腔起搏器,为的是下次室早来临、P波不能下传时及时起搏,避免患者发生晕厥和猝死。 现在再去看那个室早,是否有一些狡猾和狰狞的韵味呢? 参考文献: 1.Aatish Garg , Vivak Master, Kenneth A. Ellenbogen. A case of recurrent syncope. Circulation. 2020;141:1727–1728. 2.El-Sherif N, Jalife J. Paroxysmal atrioventricular block: are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Heart Rhythm. 2009;6:1514– 1521. 3.Hillyard J, Mankad P, Ellenbogen KA, Padala SK. Resolution of right bundle branch block after a premature ventricular beat: what is the mechanism?. HeartRhythm Case Rep. 2019;5:597–599. 4.Larsen TR, Padala SK, Ellenbogen KA. Resolution of bundle branch block. Circulation. 2019;139:1974–1976. 本文首发:医学界心血管频道 本文作者:何金山 原标题:《险被一个室早“杀死”!这个病例太狡猾……》 |